医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。近年来，我区医保改革持续纵深推进，基金运行总体平稳有序，经办服务能力稳步提升。但对标人民群众对高品质健康保障的新期盼、医疗保障高质量发展的新要求，仍存在不少亟待破解的矛盾和问题：一是政策宣传不到位。部分定点医药机构将医保监管等同于“约束处罚”，心存抵触。部分参保群众对医保“保基本”定位理解偏差，加之政策宣传质效不高，导致医保工作陷入“出力不讨好”的窘境。二是基金监管效能不足。跨部门信息共享、案件会商等常态化机制不健全，第三方骗保追偿难，定点医药机构数量多、结算数据量大，医保部门人力有限，监管效能不足。三是医保服务供需错位。镇村医保网点人力、经费有限，群众多元需求难以满足，普惠型商业健康保险与基本医保衔接不畅，医疗、医保、医药“三医”联动不足，数字化赋能作用发挥不充分。对此，建议：

一是深化政策宣传，让群众懂政策、机构守规矩。建议将医保宣传融入健康商州、法治商州建设，建立医保政策宣传联动机制。联合融媒体中心制作通俗政策图解、短视频等，通过各种方式推动医保政策宣传进社区、进乡村、进企业，实现政策宣传全覆盖。定期公开基金收支、监管执法、药品集采降价等官方信息，常态化曝光欺诈骗保典型案例，推进“阳光医保”常态化。将医保政策法规培训纳入定点医药机构管理考核，推动其从“被动监管对象”转变为医保政策的“宣传员”和医保基金的“守门员”。

二是织密监管网络，让基金监管无死角、不缺位。建立医保基金安全监管联席会议机制，形成监管合力。与法院、检察院等建立基金追偿协作机制，对交通肇事、人身伤害等涉及医保基金先行支付的案件，法院及时通知医保部门介入，破解追偿难题。完善与公安机关的衔接机制，对涉嫌欺诈骗保犯罪的案件，及时移送、从严查处。对查实的违规案件，同步移交卫健、市场监管等部门，联动核查执业资格、药品质量等问题，实现“一案多查、一案多处”，提高违法成本。推广药品追溯码“依码支付”，对高值医用耗材建立专项筛查模型，推动监管从“事后纠正”向“事中拦截、事前预防”延伸。健全社会监督员举报奖励制度，构建“政府主导、部门协同、机构自律、社会参与”的全方位监管格局。

三是优化服务体系，让群众少跑腿、办事更舒心。推动医保服务向下延伸、向上拓展、向优提质。巩固五级服务网络，落实镇村医保经费保障，明确岗位职责，让基层网点能办事、办成事。打破医疗、医保、医药“三医”数据壁垒，全面推广医保电子凭证、移动支付、电子处方流转，方便群众就医，推动医保服务从“被动报销”向“主动健康管理”转变。积极应对人口老龄化，支持家庭医生签约服务，推动预防、治疗、康复一体化发展。加大政策引导力度，鼓励群众参保普惠型商业健康保险，最大程度减轻群众大病医疗费用负担，满足群众多元健康需求，让医保服务更有温度。